专家组的调查也有了结果，认定此次事件“是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件”。但是，具体感染原因没有披露。

通报中也公布了处罚决定：医院党委书记、院长和分管副院长被免职处理，其他相关负责人也给予严肃处理。

一起丙肝感染暴发事件

据“财新网”报道，感染情况最早出现在4月上旬，当时已经有人感染了丙肝，但没有有效控制。直到5月15日的一次大面积检查，院方发现情况已经蔓延，多名血透患者已经感染丙肝。

丙肝病毒是一种血液传播病毒，注射吸毒、不安全注射做法、不安全的卫生保健以及输入未经筛查的血液和血液制品都可造成感染。

据世界卫生组织的数据，丙肝病毒可引起急性或慢性感染。急性丙肝病毒感染通常没有症状，且仅在十分罕见情况下才会导致危及生命的疾病。约有15%-45%的感染者不经任何治疗即可在感染6个月之内自行清除病毒。其中60%–80%的感染者会发生慢性丙肝病毒感染。在这些慢性丙肝病毒感染者中，20年内出现肝硬化的危险为15%–30%。

2018年，全球范围内预计有7100万人受到慢性丙肝感染，每年约有39.9万人死于丙型肝炎，主要是肝硬化和肝细胞癌。

血液透析患者是一个特殊的群体，机体免疫力低下，在反复进行血液透析的过程中往往容易造成肝炎病毒院内感染。在全球范围内，丙肝感染率约为3%，透析患者中丙肝感染率约为13.5%。

李新芳等人的研究发现，1996－2016年国内发生的丙肝感染暴发事件17起，其中因血液透析发生丙肝感染暴发事件10起，占检索到的丙肝感染暴发事件的58.82%，另外7起暴发事件有3起是由于不安全注射导致，4起是由输血或单采血浆导致。

四川省人民医院血液透析中心主任、血透质控专家何强教授告诉“医学界”，“透析患者要建立血液体外循环，一周三次，交叉感染的风险永远是存在的。感染不能杜绝，但是出现69人的暴发式感染肯定是管理上出现了问题。”

“诸多环节可能出了问题”

据何强介绍，2010年卫生部印发《医疗机构血液透析室管理规范》前，国内医疗机构血液透析室的管理并没有相关规范文件。

“医学界”检索发现，正是在2010年前后，多家医院被曝发生血透患者丙肝感染事件，不完全统计如下：

2010年卫生部印发《医疗机构血液透析室管理规范》后，被爆出的院感事件有所减少。

《医疗机构血液透析室管理规范》共7章46条，第4章“感染预防与控制”对血液透析的标准操作规程有明确细致的要求。其中第33条和第34条对丙肝病毒携带者的血液透析规范流程，有具体的规定。

《医疗机构血液透析室管理规范》第33条和34条截图

“规定得非常清楚，但是在实施过程中，要求和具体的做法并不完全吻合。”何强认为，“出现较大规模的院内感染事件，并不是一个环节的问题，而是诸多环节都有问题。”

何强介绍，按照规定，医院至少会采取10多个措施，来避免没有携带丙肝的病人被传染。从患者入院时进行检查、分级，丙肝患者隔离治疗。到出于感染有窗口期的原因，三个月内再做一次检查，每半年复查一次。再到医疗器械、器具和物品的灭菌消毒，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用，医护人员严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

“这些环节你都做好了，可能杜绝不了病毒传染，但是绝对不会出现暴发式感染。”何强说。

“医学界”查阅资料发现，有官方调查结果的最近的一起血透患者感染丙肝事件发生在2016年2月，调查结果于2018年12月发表在《疾病监测》上。

2016年2月，陕西省商洛市镇安县发生一起医院内血液透析患者丙肝感染事件，“现场勘查发现该医院血液透析室存在未对乙型肝炎、丙肝患者实行隔离透析，多人共用肝素注射器，部分透析器复用消毒程序不规范等问题，是导致本次暴发的主要原因。”

院感控制是隐形成本

何强所在的四川省人民医院肾内科是“四川省肾脏病学专业医疗质量控制中心”，在对下级医疗机构进行督导检查时，他发现，在已经建立了完善的管控体系后，医院感染事故仍然频发，背后有更深层次的原因。

“虽然卫生监管部门有标准操作规程，但是质控中心只是医疗行政主管部门，日常工作还是医院管理。但是很多医院对院感控制的投入是不够的，尤其是隐性投入。”何强认为，医院感染控制投入相当一部分是隐性成本，“医院再干净，不会向病人收费。”

这就导致了卫生监管部门要求加强院内感染控制时，医院会增加隐形成本投入。但是医院院长对血液透析室有管理目标，管理目标中不可避免会有经济指标，“政府部门在制定医疗收费标准时，隐性成本的支出没有完全考虑进去。当血液透析室很多隐性成本无法量化时，控制隐形成本，减少支出、增加收入就是一种很自然的选择。”

因此，何强认为，目前国内医院的感染控制水平和医院管理者的重视程度有很大关系。“所以我们每次检查透析中心，发现问题都要和管理者沟通，包括分管院长、医务处长、护理部主任。”

“当然出于管理考虑，再怎么节约成本，不能牺牲医疗安全，这是底线。”何强强调。